PEDIDO COTAÇÃO SEGURO AUTO

DADOS DO SEGURADO

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Seu estado

 
DADOS DO VEÍCULO
Marca (Ex. Ford / VW / Fiat / GM)

Modelo do Veículo (Ex. Palio Fire - Astra GLS)

Motor (Ex. 1.0 - 1.4 - 1.6 - 1.8 - 2.2)

Válvula (Ex. 8V - 16V - 24V)

Ano de Fabricação

Ano Modelo

Combustível

Portas

Placa

Chassi

Renavam

Veículo e 0 Km

Se o veículo for Okm - Informe a data da Nota Fiscal

 
OPCIONAIS DO VEÍCULO
Vidro elétrico

Trava Elétrica

Direção Hidráulica

Ar Condicionado

Banco de Couro

Câmbio Automático

Freio ABS

Air Bag Motorista

Air Bag Duplo

Possui Kit Gás ?

Valor do Kit Gás

Veículo financiado

Tipo de Seguro

Se renovação, informe a data final de vigência do Seguro

Se renovação, qual seguradora

Bônus - Informar o que esta constando na apólice vigente

Houve Sinistro durante a vigência da apólice anterior

Uso do Veículo

Cidade de Maior Circulação

CEP onde o veículo Pernoita

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR
Principal condutor e aquele que utiliza o veículo cerca de 85% do tempo, caso o veículo seja utilizado por mais de uma pessoa, informe os dados do condutor mais jovem.

Nome do Principal condutor

Data de Nascimento do Principal Condutor

Sexo do Principal Condutor

Data 1a. Habilitação do Principal Condutor

Estado Civil do Principal Condutor

Estuda / Formação

Profissão do Principal Condutor

Principal condutor tem filhos

Idade dos Filhos

Informe outros Condutores (Residentes / Funcionários): Nome /  Sexo / Data de Nascimento ou idade  / Tempo de Habilitação

Tipo de residência do Principal Condutor

Reside em

Distância residência do principal condutor até seu local de trabalho

Utilização do veículo

Possui Antifurto

Detalhes do Anti-furto (Marca e outras informações)

Quilometragem rodada Anualmente

Utiliza Garagem

Utiliza veículo p/ ir na escola / faculdade / cursos

Tem preferência por alguma seguradora

Observações / outras coberturas

Especifique as coberturas desejadas


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